お申し込みフォーム

お名前 (必須)
フリガナ (必須)
性別 (必須)
  
生年月日 (必須)
西暦
ご住所 (必須)
市区町村 (必須)
町名・番地 (必須)
メールアドレス (必須)
お電話番号 (必須)
携帯番号 (必須)
ご参加予定日 (必須)
ご宿泊先
指導団体
例) PADIなど
ダイブ経験本数
ボートダイブ経験本数
Cカードランク
レンタル器材
 マスク&シュノーケル フィン ブーツ BC レギュレータ ウェットスーツ フルレンタル
サイズとゴーグル(必須)
身長cm 体重足のサイズ度入りゴーグル
お名前(お連れ様1)
サイズ(お連れ様1)
身長cm 体重 足のサイズ度入りゴーグル
お名前(お連れ様2)
サイズ(お連れ様2)
身長cm 体重kg 足のサイズ度入りゴーグル
お名前(お連れ様3)
サイズ(お連れ様3)
身長cm 体重kg足のサイズ度入りゴーグル
ご参加コース(必須)
お体の状態
 現在、医師により病気等何らかの理由で通常の運動を止められています
 現在、医師の元へ通院しています。
 てんかん症の既往があります。
 糖尿病(インシュリン投与)の既往があります。
 高血圧の治療を受けています。
 心臓のコンディションが良くありません。(狭心症・心臓発作・その他の疾患等)
 呼吸器系のトラブルがあります。(喘息・気管支炎・肺気腫・自然気胸・肺結核等)
 妊娠中です。
 閉所恐怖症です。
 健康に問題ありません。
ご質問