お名前 (必須) フリガナ (必須) 性別 (必須) 男 女 生年月日 (必須) 西暦 ---19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ご住所 (必須) 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 (必須) 町名・番地 (必須) メールアドレス (必須) お電話番号 (必須) 携帯番号 (必須) ご参加予定日 (必須) ご宿泊先 指導団体 例) PADIなど ダイブ経験本数 ボートダイブ経験本数 Cカードランク レンタル器材 マスク&シュノーケル フィン ブーツ BC レギュレータ ウェットスーツ フルレンタル サイズとゴーグル(必須) 身長cm 体重足のサイズ度入りゴーグル要不要 お名前(お連れ様1) サイズ(お連れ様1) 身長cm 体重 足のサイズ度入りゴーグル要不要 お名前(お連れ様2) サイズ(お連れ様2) 身長cm 体重kg 足のサイズ度入りゴーグル要不要 お名前(お連れ様3) サイズ(お連れ様3) 身長cm 体重kg足のサイズ度入りゴーグル要不要 ご参加コース(必須) お魚いっぱい!サンゴシュノーケル+竹富観光お魚いっぱい!サンゴシュノーケル+体験ダイビング+竹富観光お魚いっぱい!サンゴシュノーケル+幻の島上陸+竹富観光お魚いっぱい!サンゴシュノーケル+幻の島上陸+体験ダイビング+竹富観光午後から お魚いっぱい!サンゴシュノーケル+マンタシュノーケル午後から お魚いっぱい!サンゴシュノーケル+マンタシュノーケル+体験ダイビング お体の状態 現在、医師により病気等何らかの理由で通常の運動を止められています 現在、医師の元へ通院しています。 てんかん症の既往があります。 糖尿病(インシュリン投与)の既往があります。 高血圧の治療を受けています。 心臓のコンディションが良くありません。(狭心症・心臓発作・その他の疾患等) 呼吸器系のトラブルがあります。(喘息・気管支炎・肺気腫・自然気胸・肺結核等) 妊娠中です。 閉所恐怖症です。 健康に問題ありません。 ご質問